Innledende betraktninger

Generalistkommuneutvalget formål og oppgave var å gi et helhetlig kunnskapsgrunnlag om generalistkommunesystemet, vurdere forutsetninger og rammer kommunene har for å være en generalistkommune nå og framover, og vurdere om det er grunnlag for å ha et generalistkommunesystem. Utvalget skal også gi vurderinger av alternativer til dagens system. Spekter mener formålet for en stor del er oppfylt, og at rapporten legger et godt og kunnskapsbasert grunnlag for politiske valg og prioriteringer fremover.

Spekter er særlig opptatt av bemanningsutfordringene i helse- og omsorgstjenestene, og som utvalget viser til, vil dagens situasjon vil bli mer utfordrende framover. Kommunene og det norske samfunnet står overfor krevende samfunnsendringer, som blant annet demografiske endringer, strammere offentlig økonomi, klima og miljøkrisen og forsterkede behov for samfunnssikkerhet og beredskap. Innbyggerne har store forventninger, og staten stiller stadig strengere krav til hvordan oppgaver skal løses. Samtidig vil det bli mer utfordrende med tilgang til kompetanse og arbeidskraft i hele landet.

Helsepersonellkommisjonens rapport viser at Norge ligger på toppen i Europa i ressursbruk når det gjelder helse- og omsorgstjenester. Vi har høyest andel sysselsatte, og er blant landene som bruker mest av fellesskapets økonomiske ressurser på disse tjenestene, relativt sett. Til nå har veksten i sysselsettingen i helse- og omsorgstjenestene foregått parallelt med en samtidig vekst i arbeidsstyrken samlet sett. Den økte sysselsettingen i helse- og omsorgstjenesten har derfor ikke begrenset andre sektorers mulighet til også å øke sysselsettingen. Men fremover vil dette bildet endre seg. Hvis andelen sysselsatte i helse- og omsorgssektoren fortsetter å øke på bekostning av andre sektorer, vil det ramme både næringsliv og industri som er med å finansiere velferdsstaten, men også andre viktige sektorer som utdanning, forskning, forsvar/beredskap. Landet har totalt sett én arbeidsstyrke, og uttak et sted vil få effekt et annet sted.

Spekter mener Generalistkommuneutvalgets konklusjoner understøtter Helsepersonellkommisjonens budskap om at det er helt nødvendig med endring og tiltak for å kunne beholde en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste i årene fremover. Særlig merker vi oss Generalistkommuneutvalgets konklusjon om at hovedutfordringen i dagens generalistkommunesystem er at særlig små og usentrale kommuner har utfordringer med å oppfylle lovfestede krav. Samtidig opplever mange små kommuner befolkningsnedgang, økende andel eldre, færre i yrkesaktiv alder og mangel på kompetanse. Spekter er bekymret for bærekraften i de kommunale helse- og omsorgstjenestene dersom det ikke tas mer grunnleggende og strukturelle grep for å løse de formidable utfordringene kommunene står overfor i årene fremover. Et overordnet budskap fra Spekter er derfor at Generalistkommuneutvalgets anbefalinger må følges opp, og at det som følge av dette legges frem en sak for Stortinget.

En mer hensiktsmessig kommunestruktur vil være et skritt i riktig retning

Spekter stiller seg bak utvalgets flertall som mener større kommuner er det tiltaket som på best måte vil opprettholde generalistkommuneprinsippet og styrke generalistkommunene. Utvalgets flertall mener at større kommuner i de aller fleste tilfeller vil bidra til å løse utfordringene med mangel på kapasitet og kompetanse, og Spekter støtter dette. Spekter mener i tillegg at en mer hensiktsmessig kommunestruktur med færre og større kommuner vil kunne bidra til å løse samhandlingsutfordringene mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Gjennom helsepersonellkommisjonen og sykehusutvalgets rapporter er samhandlingsutfordringene godt beskrevet, og begge utvalgene har foreslått flere konkrete tiltak som skal bidra til å avbøte disse utfordringene. Spekter mener at det er behov for å vurdere om dagens kommunestruktur i tilstrekkelig grad gjør det mulig å ivareta de oppgaver som kommunene har i dag, særlig sett opp mot de demografiske endringene og mangelen på kompetent arbeidskraft.

Spekter merker seg utvalgets beskrivelse av manglende og sårbare fagmiljøer i kommunene, og at dette gjelder særlig innenfor rus og psykiatri, der tjenestene krever en viss størrelse på kommunene for å ivareta krav til kvalitet og nødvendig avstand i enkeltsaker. Det stilles store krav til kommunene, som må rustes for å møte fremtidige krav og behov. Økt oppgaveomfang og flere spesialiserte oppgaver vil sammen med økte krav til kvalitet i tjenestene og økte forventninger fra innbyggerne, stille store krav til kommunene om sterke fagmiljøer samt tilstrekkelig kapasitet og kompetanse. Flere kommuner har i dag store utfordringer med rekruttering av kompetent personell, samtidig som det er en økning av antall eldre som vi ha behov for flere, og mer spesialiserte tjenester fremover. Dette er godt beskrevet i utvalgets rapport.

Spekter viser til utvalgets konklusjon om at dagens generalistkommunesystem ikke hadde fungert uten interkommunalt samarbeid og kjøp av tjenester. Spekter ser at for små kommuner kan samarbeid være helt nødvendig for å oppfylle ansvaret som generalistkommune, og at det i visse tilfeller også kan være hensiktsmessig med samarbeid, for eksempel om spesialiserte og kompetansekrevende tjenester som har få brukere i den enkelte kommune.

Det er likevel en rekke dilemmaer ved at dagens kommunestruktur, med en rekke mindre kommuner med et omfattende oppgaveansvar, har som konsekvens at interkommunalt samarbeid er en nødvendighet for mange kommuner. Som utvalget er inne på, så vanskeliggjør interkommunalt samarbeid den folkevalgte styringen, og kan bidra til å svekke det demokratiske systemet gjennom at politikerne i en kommune ikke alene kan ansvarliggjøres for prioriteringer og styring gjennom det interkommunale samarbeidet. I tillegg medfører det økt byråkrati, og en vesentlig innvending er at slike samarbeidsmodeller er frivillige og det forutsetter at det er noen andre kommuner som ønsker å samarbeide. Sett opp mot de store utfordringene knyttet til økende andel eldre, færre i yrkesaktiv alder og mangel på kompetanse, mener Spekter det ligger en sårbarhet i at mange kommuner må basere seg på interkommunalt samarbeid for å løse flere av kommunens lovpålagte oppgaver. Et utstrakt interkommunalt samarbeid i oppgaveløsningen, kan etter vår vurdering også bidra til at viljen til kommunesammenslåinger blir mindre. Spekter mener derfor en mer hensiktsmessig kommunestruktur, med flere større kommuner, er en mer bærekraftig løsning for å møte fremtidens utfordringsbilde.

Spekter er enig i utvalgets konklusjon om at generalistkommuneprinsippet videreføres, men vil understreke at dette ikke må være til hinder for å vurdere en mer hensiktsmessig organisering av tjenestene. Vi viser blant annet til Helsepersonellkommisjonen vurdering om at dagens organisering av helse- og omsorgstjenesten i to ulike nivåer med ulike eierskap og ulik styringslogikk, som helsepersonellkrevende. Et flertall i utvalget mener derfor det er nødvendig å organisere helse- og omsorgstjenestene mer helhetlig og fortrinnsvis på ett nivå, og foreslår at det nedsettes et utvalg som får i oppgave å utrede dette. Spekter støtter dette forslaget.

Bedre samordning i planprosessene

Utredningen viser at større kommuner er bedre i stand til å oppfylle lovkravene og formålene som er lagt for kommuneplanarbeidet. Med de utfordringene som er beskrevet, særlig i små kommuner, støtter Spekter utvalgets anbefaling om at fylkene og statsforvalteren bruker mer ressurser på å veilede kommunene i sitt planleggingsarbeid. Veiledning i forkant kan være mer effektivt for begge parter enn innsigelser i etterkant.

Utvalget skriver i kapittel 14.3.9. om Fylkeskommunens rolle at «Fylkeskommunale regionale planer bør i større grad bygge på kommunale planer». Spekter er usikker på hvordan utsagnet skal forstås. Hovedansvaret for arealplanlegging ligger hos kommunene, men en koordinert regional planlegging er avgjørende for å utvikle gode og velfungerende bo- og arbeidsmarkedsregioner og oppnå vedtatte klima- og naturmål. Med over 350 kommuner i Norge har en stor del av Norges befolkning og ikke minst næringsliv sin daglige aktivitet på tvers av kommunegrenser. Fylkeskommunene (og staten for jernbanen) har ansvar for å levere kollektivtransport til innbyggerne, hvor de grunnleggende transportbehovene og dermed fylke og stat sin evne og kostnader til å levere tjenestene bestemmes av kommunenes arealplaner. Dersom fylkenes regionale planer ikke skal ha en koordinerende virkning, men i hovedsak skal være en oppsummering av vedtatte kommunale planer, kan man spørre hva poenget med fylkeskommunal arealplanlegging egentlig skal være. Alternativet kan være, som utvalget til dels er inne på, å etablere kommunestørrelser og kommunegrenser som bedre reflekterer de funksjonelle bo- og arbeidsmarkedsregionene og/eller tettere interkommunalt samarbeid om planleggingen, slik at kommunene bedre kan ivareta planansvaret på egen hånd.

Viktig med lokalt handlingsrom i tjenesteytingen

Som det kommer frem av utvalgets rapport, så har omfanget av statlig styring av kommunene økt. Kommunene har fått flere og mer omfattende oppgaver, og innbyggerne har fått flere rettigheter som kommunene har plikt til å innfri. Spekter er enig med utvalget når de skriver: «Det er gode intensjoner bak hvert enkelt krav, som bedre kvalitet og mer likeverdige tjenester. Det er likevel viktig å vurdere om detaljert regulering er egnet til å nå målene, samt om det totale styringstrykket som rettes mot kommunene er for stort.»

Spekter mener på prinsipielt grunnlag at det bør utvises forsiktighet med rettighetsfesting til helse- og velferdstjenester. Velferdsstaten i Norge er utviklet og bygget på tillit fra befolkningen til at nødvendige goder og tjenester, finansiert av fellesskapet, skal skapes og fordeles rettferdig. Den rettsliggjøringen av velferdsstaten som utstrakt bruk av rettigheter kan føre til, kan virke undergravende ved at tillit ikke lenger er en like sentral del av fundamentet for velferdsstaten. I tillegg finnes det en risiko for at rettigheter virker byråkratiserende og hemmer fleksibilitet og tjenesteutvikling. Det kan for eksempel vise seg krevende å fjerne rettigheter til visse tjenester, også i tilfeller der alternative løsninger kunne gitt et bedre resultat.

Spekter er enig med utvalget at det særlig er problematisk med detaljstyring som for eksempel bemanningsnormer, og spesielt krav som er knyttet til hver enkelt driftsenhet og ikke kommunen som helhet. Slik detaljstyring reduserer det lokale handlingsrommet for hvordan oppgavene skal løses, ved å binde opp ressurser og redusere kommunenes lokale prioritering. Bemanningsnormer, krav til en type organisering eller en spesiell kompetanse er ikke det viktigste virkemiddelet for å oppnå kvalitet i tjenestetilbudet. Spekter er enig med utvalget i at slike styrings- eller lovkrav ikke tilfører ikke kommunene mer kapasitet og kompetanse, og er dermed ikke egnet til å nå målet med den statlige styringen. Statlig detaljstyring kan også i mange tilfeller hindre innovasjon og nytenkning, fordi det vil begrense mulighetene for lokale tilpasninger i den enkelte virksomhet.

Spekter støtter derfor utvalget i at statlig detaljstyring bør reduseres, og er enig i utvalgets oppfatning om at statlig detaljstyring gir redusert handlingsrom for alle kommuner, og reduserer muligheten for prioriteringer basert på lokale behov og politiske ønsker. Spekter viser også til at Helsepersonellkommisjonens forslag om å innføre krav til at det gjennomføres grundige utredninger av konsekvensene for personellbehov som følger av politikk på helse- og omsorgsområdet, herunder nye rettigheter som vurderes innført for pasienter, brukere og pårørende, som vi i høringen uttrykte støtte til.

Spekter vil avslutningsvis vise til at utfordringene med mangel på kapasitet og kompetanse gjør det helt nødvendig med en debatt om hvilken standard det er rimelig å forvente på velferdstjenestene og hvordan ressursene skal prioriteres. Dersom offentlig sektor ikke leverer ønsket kvalitet på velferdsgodene som finansieres av fellesskapet, kan det bidra til redusert tillit og skattevilje. I forlengelsen av generalistkommuneutvalgets rapport vil et sentralt spørsmål være hva slags rettigheter og garantier samfunnet skal ta seg råd til, særlig i velferdspolitikken. Det bør også diskuteres ulike prioriterings- og rasjoneringsmekanismer, som innretning av egenandeler og finansiering og organisering av tilbudene. Debatten må også ta opp grensene for det offentliges ansvar opp mot individets ansvar for eget liv.