Spekter vil i dette høringssvaret kommentere hvordan Sykehusutvalget har vurdert erfaringene med dagens modell for styring og organisering, og deretter knytte noen kommentarer til noen av Sykehusutvalgets anbefalinger rundt:


• Styring og ansvarsforhold
• Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten
• Finansering av sykehusbygg
• Markedstenkning
• Styrerepresentasjon


Etablering av helseforetakene i 2002 – bakgrunn og erfaringer
En viktig årsak til sykehusreformen var at helsetjenestene leverte for svakt på overordnede
helsepolitiske mål. Før 2002 var sektoren preget av økonomisk underskudd, korridorpasienter,
lange ventelister og for dårlig samordning mellom sykehusene. Mål om kostnadskontroll,
bedre regional samordning og myndiggjøring av sykehusene var derfor sentralt i sykehusreformen.


Myndiggjøring skulle tydeliggjøre roller og ansvar, og redusere mulighetene for
politisk spill, jf Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) Om lov om helseforetak m.m.:


«I denne modellen er det ingen tvil om at staten har det fulle og hele ansvar, og har tilgang til direkte informasjon og hele bredden av relevante virkemidler. Dette vil i seg selv forebygge uverdige spillsituasjoner om hvem som har ansvaret.»


Nye rammevilkår for ledelse ble satt på dagsorden. Politiske myndigheter skulle styre mindre i smått og mer i stort. Ved å skille ut sykehusene fra forvaltningen og gjøre dem til selvstendige foretak, la man til rette for at sykehusene bedre skulle kunne utøve lederskap og ta ansvar. Det ble vist til at reformen var like mye en ansvars- og lederskapsreform som en eierskapsreform.


Det viktigste spørsmålet i vurderingen av helseforetaksmodellen er derfor hvordan styringsmodellen bidrar til best mulige tjenester og resultater innenfor de ressursene som er til disposisjon.


Den offentlig organiserte og finansierte helsetjenesten utgjør en sentral del av velferdsstaten. Organiseringen av tjenestene vil blant annet av den grunn være gjenstand for politisk uenighet uavhengig av hvordan den er organisert. Ingen modell vil være uten utilsiktede virkninger, og det gjelder selvfølgelig også helseforetaksmodellen. Som basis for sine vurderinger og forslag innleder utvalget med en beskrivelse av erfaringene med modellen. Dette gir et godt faktagrunnlag av stor verdi i debatten og vurderingene av hva modellen har betydd for utviklingen av spesialisthelsetjenesten.


Spekter vil derfor peke på noen av erfaringene utvalget trekker frem. Utvalget skriver blant annet:


«Om man sammenholder indikatorer for kvalitet, effektivitet og tilgjengelighet med land uten foretaksorganisering, skiller helsetjenesten i Norge seg oftere ut i positiv enn i negativ retning.»


Dette er i tråd med sammenligninger mellom land det er naturlig å måle Norge med, utført bl.a. av OECD, av kvalitet og resultater i helsetjenestene, og av kostnader til slike tjenester som del av brutto nasjonalprodukt (BNP). Norge kommer gjennomgående svært godt ut i slike sammenligninger1.


Det er dermed et solid utgangspunkt for videreutviklingen av spesialisthelsetjenesten. Både på kvalitet, altså pasientbehandling, effektivitet og ikke minst tilgangen på spesialisthelsetjeneste, har foretaksmodellen levert på de målene som Stortinget hadde da Lov om helseforetak ble vedtatt i 2001, jfr. Spekters innspill til Sykehusutvalget av 2. mai 2022 hvor en del av resultatene er beskrevet.


Før foretaksmodellen ble vedtatt, var det erkjent at tilgangen på spesialisthelsetjenester varierte geografisk i Norge, og det var også til dels store variasjoner i hvor lenge man måtte vente på time, diagnostisering og behandling. Disse utfordringene, og flere, ønsket Stortinget å utbedre ved å innføre foretaksmodellen. Når Sykehusutvalget konstaterer at spesialisthelsetjenesten i Norge nå oftere skiller seg ut i positiv enn i negativ retning, er det verd å merke seg for den videre diskusjonen om organisering av spesialisthelsetjenesten.


Formålet med helseforetakene er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 bestemmer at sykehusene særlig skal ivareta pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende.


I tillegg til å vektlegge statens ti prinsipper for god eierstyring, gjør utvalget sine vurderinger ut fra disse prinsippene for god styring:

 

 

  • Gjennomsiktighet i beslutningsprinsipper
    • Utvalget mener en god styringsmodell er kjennetegnet av at det er tilrettelagt for innsyn og åpenhet i beslutningsprosesser, beslutninger og begrunnelser

 

  • Deltakelse og medvirkning
    • Utvalget mener en god styringsmodell er kjennetegnet av at det er tilrettelagt for at berørte parter involveres i beslutningsprosessen og har reell mulighet til innflytelse og medvirkning

 

  • Ansvarliggjøring
    • Utvalget mener en god styringsmodell er kjennetegnet av at det er tilrettelagt for og blir praktisert ansvarliggjøring av beslutningstakerne, samt at det er etablert gode systemer for oppfølging, kontroll og sanksjonering

 

  • Organisatorisk integritet
    • Utvalget mener en god styringsmodell er kjennetegnet av at det er etablert transparente systemer som sikrer likhet i saksbehandling og beslutninger innad i og på tvers av regioner

 

  • Utredningskapasitet
    • Utvalget mener en god styringsmodell er kjennetegnet av at beslutninger i størst mulig grad er kunnskapsbaserte

 

Spekter mener Sykehusutvalget med dette har funnet en riktig tilnærming i vurderingen av erfaringene med helseforetaksmodellen. I dette høringssvaret vil vi trekke frem hva Spekter ser som viktig å merke seg.


Erfaringene før 2015
Utvalget viser til vurderingene av erfaringene med helseforetaksmodellen som Kvinnslandutvalget gjorde i 2016 (NOU 2016: 25). Kvinnslandutvalget viste blant annet til at kvaliteten på helsetilbudet i Norge generelt er god, og at det har vært en gradvis forbedring av resultater over tid. Blant annet er ventetidene på behandling redusert. Problemer med økonomistyring var en viktig bakgrunn for helseforetaksreformen, og utvalget kom til at økonomistyringen ble bedre, spesielt etter 2007-2008.


Kvinnslandutvalget viste til at det hadde vært en reell reduksjon i kostnadsveksten per innbygger innen somatikk, men vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling. Det ble også vist til at brukermedvirkningen har hatt en positiv utvikling, og at samarbeidet med høyskoler og universiteter er blitt betydelig bedre, med positive virkninger for forskningsaktiviteten og utdanningskapasiteten.


Erfaringene etter 2015
Sykehusutvalget engasjerte Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) for å analysere situasjonen etter 2015, spesielt med tanke på geografisk variasjon og utvikling i kvalitet. SKDE kom til at kvaliteten på behandlingen som gis overordnet er god, og at utviklingen de siste fem-ti årene har vært positiv. «Norge ligger godt an i forhold til øvrige OECD-land både med hensyn til nivå og utvikling over tid,» skriver SKDE i sin rapport til Sykehusutvalget.


Sykehusene kom i 2021 også best ut av alle tjenestene som måles i Innbyggerundersøkelsen fra Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (DFØ). De som selv har erfaring med sykehustjenestene er mest fornøyd, ifølge Sykehusutvalgets rapport.
Pasienttilfredshet er et viktig mål, men må selvsagt sees i sammenheng med behandlingsresultatene. I perioden 2002-2006 ville 64,7 prosent av menn med kreft (uansett kreftform) leve etter fem år. For kvinner var det tilsvarende tallet 66,9 prosent. I perioden 2018-2022 var tilsvarende tall 77,1 prosent for menn og 76,9 prosent for kvinner. Disse resultatene er oppnådd samtidig med en høy vekst i antallet nye tilfeller av kreft. Nye tilfeller er økt med 64 prosent i perioden 2002 til 20222.
Behandlingsaktivitet er en viktig indikator på hvordan tilgjengeligheten i spesialisthelsetjenesten utvikler seg, skriver utvalget, og oppgir at totalt to millioner pasienter fikk behandling i somatiske sykehus i 2019, sammenlignet med 1,9 millioner i 2015. Det var omtrent like mange årsverk per pasient i 2019 som i 2015. Det er en tydelig utvikling i retning av at flere pasienter får poliklinisk behandling. Det er en villet endring muliggjort av den medisinske utviklingen, og som gir bedre ressursutnyttelse. Tall fra SSB viser en økning i antallet polikliniske konsultasjoner på 217 prosent fra 2002 til 20223.
Ventetid til utredning eller behandling er også en viktig indikator. Sykehusutvalget presenterer Norsk Pasientregisters (NPR) tall som viser en årlig reduksjon i gjennomsnittlig ventetid i perioden 2010 til 2017. Gjennomsnittlig ventetid har økt noe siden 2017, spesielt under pandemien, men utvalget påpeker at ventetiden i 2021 er tilbake på samme nivå som i 2019, altså før pandemien inntrådte. I det store bildet er ventetiden fra 2002 til 2021 redusert med 30 prosent.


Behovet for å få bedre kontroll over kostnadene var et viktig motiv bak helseforetaksreformen, og det er derfor rimelig at Sykehusutvalget vurderer i hvilken grad dette er innfridd. Sykehusutvalget skriver:


«De første årene etter reformen var kostnadsveksten høyere enn bevilgningsveksten, noe som ga betydelige underskudd i helseforetakene. Etter hvert som de økonomiske forutsetningene i de årlige statsbudsjettene ble bedret og foretakene fikk kontroll og styring på økonomien, ble underskuddene snudd til balanse og positive økonomiske resultater.»


Utviklingen med positive driftsresultater har siden fortsatt frem til 2021, konstaterer utvalget.
Beredskap har kommet sterkere i fokus de siste årene, blant annet på grunn av terrorhandlingen på Utøya 22. juli 2011 og pandemien. Det er derfor viktig også å vurdere erfaringene med helseforetaksmodellen ved slike hendelser, slik 22. juli-kommisjonen og Koronakommisjonen i sine to delrapporter har gjort. Sykehusutvalget skriver at spesialisthelsetjenesten gjennomgående har fått gode evalueringer, og har i likhet med Spekter merket seg Koronakommisjonens vurdering om at:


«Sykehusene på imponerende vis utnyttet eksisterende ressurser, og at personalet og organisasjonene viste en enorm omstillingsevne og innsatsvilje.»


Sykehusutvalgets gjennomgang viser at helseforetaksmodellen har levert på de mål som ble satt i 2002, og derfor har vært et egnet virkemiddel i helsepolitikken. 

Styrings- og ansvarsforhold
Kapittel 5 i Sykehusutvalgets utredning omhandler styring og ansvarsforhold, og regional, politisk og demokratisk innflytelse.
Når det gjelder lokal- og regionalpolitisk medvirkning, viser Sykehusutvalget til at flere aktører har gitt innspill om et behov for å styrke den regional- og lokalpolitiske innflytelsen. Utvalget mener det bør være et mål at utrednings- og beslutningsprosesser er så gode at debatten i kontroversielle saker bygger på en felles forståelse av kunnskapsgrunnlaget, men omhandler ulike hensyn og avveining av disse.
Det er en god målsetting, som også gjelder generelt. Spekter mener Sykehusutvalget gjør en viktig påpekning når det skriver:


«Dette rokker likevel ikke ved at ansvaret for å avveie hensynene mot hverandre og fatte beslutninger ligger til helseforetakene, de regionale helseforetakene og staten, avhengig av sakens viktighet og karakter.»


Spekter vil her legge til at et slikt hensyn gjelder uansett hvordan spesialisthelsetjenesten er organisert. Med de utfordringer som velferdsstaten og norsk økonomi får i de nærmeste årene, beskrevet i perspektivmeldingene, de senere års statsbudsjetter og ikke minst Helsepersonellkommisjonens rapport, vil de overordnede prioriteringene stadig bli mer krevende. Fremover vil bli enda mer krevende å forene ulike hensyn, ønsker, behov og krav fra befolkningen og ulike politiske aktører. Uansett om spesialisthelsetjenesten er organisert etter dagens modell eller på annen måte, vil særlig utfordringene med å få tak i nok helsepersonell bli så store at hensynsavveininger, prioriteringer og beslutninger generelt blir tøffere og mer upopulære, som også Helsepersonellkommisjonens rapport viser.


Utvalget foreslår at det enkelte helseforetak får en lovpålagt plikt til å inngå avtale med kommuner og fylkeskommunen i opptaksområdet om i hvilke saker disse skal bli hørt, før styret i helseforetaket fatter beslutninger.
Spekter mener det ikke er behov for å innføre en slik lovpålagt plikt. Det kan skape usikkerhet om ansvar og beslutningsmyndighet under helseforetaksloven, og kan i tillegg virke unødig byråkratiserende. Som Helse Sør-Øst RHF skriver i sitt høringssvar, kan et eventuelt krav om medvirkning og strukturert dialog formaliseres i vedtekter. Det enkelte regionale helseforetak og kommunene bør ha frihet til selv å ta finne frem til hvordan samarbeidet med kommunene skal organiseres. Det er i dag store forskjeller i antall kommuner som hører inn under de ulike helseforetakenes inntaksområder, og man bør lokalt finne frem til de mest hensiktsmessige måtene å utvikle samarbeidet på.
Dersom man likevel velger å gå videre med å innføre en lovpålagt plikt, mener Spekter plikten må være gjensidig. Det gjøres mange beslutninger på kommunalt nivå med store konsekvenser for spesialisthelsetjenesten. Et eventuelt lovpålagt krav om involvering må derfor forplikte i begge retninger.
Utvalget har videre flere forslag til tiltak knyttet til styrene i helseforetak og regionale helseforetak. Spekter vil nedenfor kommentere noen av disse.

Helsefaglig og bred samfunnsmessig kompetanse i styrene
Sykehusutvalget tar til orde for å styrke representasjonen av helsefaglig og bred samfunnsmessig kompetanse i styrene.
Som utvalget beskriver, er styret et kollegialt organ som treffer beslutninger i styremøter. Styret har ansvar for at virksomheten drives i samsvar med den nasjonale helsepolitikken, i tråd med oppdragsdokumentene fra eieren og for at foretakets samlede ressurser brukes på beste måte for å oppfylle virksomhetens formål. Styret skal etablere mål, og fastsette strategiske planer, rammer for operative planer og budsjett for å nå målene. Styret skal sørge for at foretakets samlede virksomhet er tilfredsstillende organisert, samt at det er gode rutiner for kommunikasjon og rapportering.
Etter Spekters mening at styrets samlede kompetanse, og evne til å fungere sammen som et kollegialt organ som først og fremst må være det kriteriet som ligger til grunn for valg av styremedlemmer. I et styre for et helseforetak vil det mest sannsynlig være hensiktsmessig at «samfunnsmessig» og «helsefaglig» kompetanse er representert, men Spekter har et klart inntrykk av at dette allerede er tilfellet og at det inngår i kompetansekravene som vektlegges ved sammensetning av styrene, jfr. høringsuttalelsen fra Helse Vest RHF.


Innhenting av forslag til kandidater
Utvalget mener det kan styrke den demokratiske legitimiteten at politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå i større grad inviteres til å delta i prosessen frem mot oppnevning av styrene. Konkret foreslår flertallet i Sykehusutvalget:


• De regionale helseforetakene bør innhente forslag fra kommunene i helseforetakenes opptaksområde til et antall kandidater med forvaltnings- og samfunnskompetanse. Tilsvarende kan departementet forplikte seg til å innhente forslag fra fylkeskommunene.


• Det regionale helseforetaket og departementet bør ikke være bundet til å oppnevne en av kandidatene.


• Av hensyn til å opprettholde et effektivt styrekollegium, bør ikke antall styremedlemmer øke som følge av forslag fra politisk valgte organer på lokalt og regionalt nivå.


Spekter mener prinsipielt at det er den samlede kompetansen i styrene som må veie tyngst, fordi det sikrer at styret har den kompetansen det behøver for å utføre sine oppgaver. Å sikre demokratisk legitimitet vil være en selvsagt del av et helseforetaksstyres oppgaver, og den som oppnevner styrene bør ha frihet til å sikre at dette hensynet naturlig ivaretas gjennom oppdragsdokument eller på annen måte.
Det er et mulig risikomoment i at styrerepresentanter oppnevnt etter forslag fra kommuner og fylkeskommuner kan oppfattes som representanter for «sine» hjemsteder. Det kan bidra til å svekke styrenes legitimitet i andre geografiske områder berørt av beslutninger styret fatter. Som Sykehusutvalget skriver, skal det styres til beste for foretaket. Det enkelte styremedlem har et selvstendig ansvar for å ivareta foretakets formål og interesser, og skal som styremedlem ikke representere geografiske områder, politiske organisasjoner eller andre interessegrupper. Ingen av styremedlemmene skal ta særlige hensyn til de grupperingene eller det geografiske området de er valgt fra. Styrene er et kollegium med samme ansvar og rolle. Sykehusutvalgets forslag om at kommunene/regionene skal kunne foreslå kandidater, vil etter Spekters syn kunne bidra til å svekke dette viktige prinsippet.


Styreopplæring
Det er svært viktig generelt at styremedlemmer har god rolleforståelse og rolleutøvelse rundt sitt arbeid. Det gjelder selvsagt også styrene i helseforetakene. Sykehusutvalget foreslår å utarbeide et felles program for å standardisere opplæringen av styremedlemmer i regionale helseforetak og helseforetak i den hensikt å klargjøre ansvar og rolleforståelse for styrene. Spekter støtter dette. Dette bør også omfatte en tydelig avklaring av rollen som ansattrepresentant sett i forhold til rollen som tillitsvalgt. Det er i dag ofte de samme personene som er konserntillitsvalgt i de regionale helseforetakene og ansattrepresentanter i styrene i de regionale helseforetakene. Det må være tydelighet rundt hvilken rolle vedkommende innehar i de ulike sammenhenger.


De ansatte og de tillitsvalgtes medvirkning
Spekter har merket seg at Sykehusutvalget ikke har hatt kritiske merknader eller forslag til endringer når det gjelder samarbeidet mellom arbeidsgiver og tillitsvalgte i helseforetakene. Spekter er ikke overrasket over dette, da det er vårt inntrykk at det legges ned betydelig arbeid i å sikre medvirkning på alle nivåer i helseforetakene.


Oppnevning og sammensetningen av styrene i felleseide helseforetak
Sykehusutvalget viser til at flere arbeidstakerorganisasjoner har gitt innspill med ønske om at representanter for de ansatte i helseforetakene som driver pasientbehandling, får delta som observatører i styrene i de felleseide helseforetakene. Styrene i de regionale helseforetakene har på sin side ikke gått inn for en slik løsning, men i stedet iverksatt tiltak for å styrke de konserntillitsvalgtes medvirkning.


Sykehusutvalget er delt i synet på om slik observatørstatus skal gis de ansatte/konserntillitsvalgte. Spekter mener en observatørstatus i styrene for de felleseide selskapene ikke er riktig virkemiddel i denne sammenhengen.


De siste årene har dette spørsmålet vært tatt opp av de ansattes organisasjoner med de regionale helseforetakene, som gjennom ulike prosesser og vedtak har gitt uttrykk for sitt prinsipielle syn, men også truffet tiltak for å komme forslagsstillerne i møte. Saken ble behandlet senest i august 2022, hvor styrene i de regionale helseforetakene vedtok å ikke gi slik observatørstatus. Dette begrunnes med at medvirkning i disse selskapene først og fremst er ivaretatt ved at de ansatte i selskapene er representert i selskapenes styrer. Styrene mente i tillegg at de etablerte og planlagte ordningene for involvering av konserntillitsvalgte og konsernverneombud gir grunnlag for god medvirkning i saker av strategisk betydning, og at det bør legges vekt på å få disse ordningene til å fungere så bra som mulig framover.


Spekter støtter fullt ut styrenes syn. Spekter minner om at det er to systemer for medvirkning i helseforetakene som i resten av arbeidslivet, og de regulerer på ulikt vis. De tillitsvalgtes medvirkning i driften av helseforetakene er regulert i Hovedavtalen mellom Spekter og hovedorganisasjonene. De ansattes representasjon i styringen av helseforetakene er regulert i helseforetaksloven med tilhørende forskrift.


Det er vesentlig forskjell på disse medvirkningssystemene. Litt forenklet sagt; i den ene rollen skal en tillitsvalgt representere de ansatte og dermed ivareta deres interesser, mens i den andre rollen skal en ansattrepresentant ivareta helseforetakets interesser.


De felleseide helseforetakene har både tillitsvalgte etter Hovedavtalens system, altså tillitsvalgte som representerer medlemmene i en fagforening og som drøfter ulike spørsmål knyttet til drift og utvikling med ledelsen, og ansattrepresentanter i sine styrer, jfr lovbestemmelsene om dette. Dersom de ansatte i øvrige helseforetak, eller eventuelt de konserntillitsvalgte, skal inn som observatører i de felleseide selskapene, vil det etter Spekters syn bidra til å skape uklarhet i roller.


Uklarheten vil forsterkes betydelig om en slik observatør i tillegg skal kunne være konserntillitsvalgt i et av de regionale helseforetakene, slik flertallet har foreslått.


Tillitsvalgte (inkludert konserntillitsvalgte) representerer en interesse, og har fått rettigheter og plikter ut fra å ivareta disse interessene i samarbeidet med ledelsen (rett til permisjoner, frikjøpt tid mv). Et grunnleggende prinsipp i Hovedavtalene er at samarbeid og medvirkning skal skje inn mot nærmeste leder, slik at en foretakstillitsvalgt har en samarbeidsrelasjon til foretakets ledelse, en klinikktillitsvalgt har tilsvarende samarbeid mot en klinikkleder osv. Det er dette som er avtalt mellom partene, ikke at konserntillitsvalgte skal kunne inneha en annen rolle (for eksempel som observatør i andre selskaper).
Konserntillitsvalgte har til oppgave å opptre på konsernnivå (her RHF-nivå) i spørsmål som er av felles interesse for virksomhetene i konsernet. Dette samarbeidet skjer i forhold til ledelsen i det regionale helseforetaket.


I de regionale helseforetakene har man i en utfyllende avtale til Hovedavtalen regulert en samarbeidsordning på regionalt nivå mellom hovedorganisasjonene/SAN og regionene. I avtalen med Helse Sør-Øst RHF står for eksempel blant annet følgende:


«Samarbeidsordningen har som mål å tilrettelegge for de tillitsvalgtes medinnflytelse og medvirkning. De konserntillitsvalgte skal gjennom sin erfaring og innsikt bidra til merverdi i utvikling av Helse Sør-Øst RHFs strategier og verdigrunnlag på områder av betydning for de ansatte gjennom samarbeid, informasjon og erfaringsoverføring m.v.
I lys av Hovedavtalens Del II, § 28, vil en samarbeidsordning på regionalt nivå være en overbygning på konsernnivå i tillegg til de ordninger som fungerer mellom de ansatte/tillitsvalgte og deres arbeidsgiver innen den enkelte virksomhet i foretaksgruppen.»


I samarbeidsavtalene er rollene også tydeliggjort. Det framgår at:


«Det regionale samarbeidet skal ikke gripe inn i eller erstatte rettigheter og plikter i forholdet mellom de ansattes organisasjoner/tillitsvalgte og arbeidsgiver i det enkelte helseforetak. Konserntillitsvalgtes arbeid skal ikke gripe inn i, eller erstattet partenes rettigheter og plikter på virksomhetsnivå, jf Hovedavtalens § 43.»


Her har altså partene på regionnivå tydeliggjort og avgrenset konserntillitsvalgtes rolle, også mot andre helseforetak. 

I tillegg er det inngått tilpasningsavtale om medvirkning i nasjonale AD-møter. Her framgår det at konserntillitsvalgte og konsernverneombud skal ha tilgang til saksliste, saksdokumenter til AD-møtene, og at de kan melde inn koordinerte skriftlige innspill til sakene som er til behandling i AD-møtene. Det er også avtalt av konserntillitsvalgte og konsernverneombud skal ha representasjon i styringsgruppen for regionovergripende prosjekter dersom de ønsker det.


Spekter støtter derfor mindretallet i Sykehusutvalget som ikke ønsker å ta stilling til hvordan samarbeidet konkret skal innrettes. Spekter har merket seg at de regionale helseforetakene de siste årene har kommet de konserntillitsvalgte i møte på en rekke områder når det gjelder de felleseide helseforetakene, og har også merket seg at de regionale helseforetakene har gitt uttrykk for at de ønsker samarbeid med de konserntillitsvalgte for å evaluere disse tiltakene og arbeide videre med å tilrettelegge for hensiktsmessige samarbeidsformer for utvikling og styring av de felleseide helseforetakene, og i helseforetak og aksjeselskaper som de enkelte regionale helseforetakene har etablert for å ivareta felles funksjoner internt i helseregionen.


Forholdet mellom regionale helseforetak og helseforetak
Utvalget foreslår at det i foretaksmøtene i regionale helseforetak bestemmes at de som har lederroller i regionale helseforetak, eller er administrerende direktør i helseforetak, ikke samtidig skal kunne inneha styreverv i annet helseforetak i andre regioner. Det foreslår videre at det bestemmes i foretaksmøte i regionale helseforetak at ansatte i det regionale helseforetaket ikke skal ha styreverv i underliggende helseforetak.


Helseforetaksloven gir flere muligheter for å ivareta hensynet til samordning og tydelig styring. Representasjon fra ansatte i regionale helseforetak i helseforetakenes styrer er en av flere muligheter. Blant medlemmene i Spekter er det ulike syn på utvalgets forslag om at ansatte i det regionale helseforetaket ikke skal ha styreverv i underliggende helseforetak. For Spekters del er det viktig å understreke at styrerepresentasjon først og fremst må legge den samlede kompetansen i styret til grunn når det velges styremedlemmer, se våre vurderinger rundt dette på sidene 5-7 i denne høringsuttalelsen. 

Helsefellesskap og samhandling med kommunehelsetjenesten
I Norge som i andre land er mangelfull samhandling mellom forvaltningsnivåer og aktører som bidrar i behandlingskjedene under pasientforløpene en utfordring. Helsepersonellkommisjonen har også omtalt dette, og har som ett av sine forslag å utrede en mer helhetlig organisering enn i dag, eventuelt samlet på et felles forvaltningsnivå.


Spekter mener i likhet med Helsepersonellkommisjonen at det finnes et stort potensial i å intensivere det strukturerte arbeidet med oppgavedeling mellom tjenestenivåene, og støtter tiltakene kommisjonen foreslår, herunder forslaget om at det bør nedsettes et utvalg som får i oppgave å utrede om en mer helhetlig organisering enn i dag, eventuelt samlet på ett felles forvaltningsnivå.


Spekter slutter seg også til Sykehusutvalgets vurdering om at behovet for bedre samhandling mellom spesialist- og primærhelsetjenesten vil bli større i årene fremover, i takt med den betydelige økningen i andelen eldre i befolkningen.

Utvalget fremmer flere forslag til tiltak som det mener vil bedre samhandlingen, og Spekter vil nedenfor kommentere to av disse.


Betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter
Sykehusutvalget skriver at antallet liggedøgn i sykehus for utskrivningsklare pasienter falt betydelig etter innføringen av den kommunale betalingsplikten i 2012. Siden har antallet økt, og ved flere sykehus er det et problem at utskrivningsklare pasienter blir liggende uten å overføres til kommunene. Knappe ressurser i spesialisthelsetjenesten brukes på pasienter som er som utskrivningsklare, og det har som Sykehusutvalget også skriver «en betydelig alternativkostnad.»


I Spekters innspill til Nasjonal helse- og samhandlingsplan skriver vi at mye tyder på at døgnsatsen på 5 508 kroner er satt for lavt, og vi mener det bør vurderes om beløpet bør økes jo lenger utskrivningsklare pasienter blir liggende. Sykehusutvalget anbefaler at betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter blir opprettholdt inntil videre, og at døgnsatsen videreføres på dagens nivå. Utvalget foreslår at ordningen blir evaluert, og Spekter vil foreslå at nivået på døgnsatsen og muligheten for en trinnvis økning etter antall døgn utskrivningsklare pasienter blir liggende, inngår som del av en slik evaluering.


Samhandlingsbudsjetter
Sykehusutvalget skriver at dagens todelte finansiering av helseforetak og kommuner ikke i tilstrekkelig grad understøtter samhandling mellom de to nivåene, og foreslår å innføre samhandlingsbudsjetter for kommuner og helseforetak.


Spekter deler vurderingen om at finansieringssystemet er en del av løsningen for å oppnå bedre samhandling. Som utvalget tydelig får frem, kan dagens finansieringssystem være en barriere mot gode samhandlingstiltak i tilfeller der den ene parten får kostnadene, mens den andre får gevinstene.


Spekter har merket seg vurderinger i høringsuttalelsene fra de regionale helseforetakene som vi mener bør vektlegges i den videre oppfølgingen. De stiller seg generelt positive til forslaget, men har synspunkter på innretningen som det er verdt å ta med i en videre utredning. En innføring av samhandlingsbudsjetter bør ikke gå på bekostning av øvrige midler til spesialisthelsetjenesten.


Det er viktig at tiltaket utredes nærmere og prøves ut i mindre pilotforsøk før det eventuelt breddes ut, slik Sykehusutvalget foreslår.


Finansiering av sykehusbygg
Sykehusutvalget har i tråd med mandatet vurdert ordningen for finansiering av sykehusbygg.
Etter Spekters syn henger ordningen for finansiering av større investeringer, typisk sykehusbygg, sammen med hensikten med helseforetaksmodellen og kjernen i den, altså sørge-for-ansvaret og det helhetlige ansvaret for utvikling av spesialisthelsetjenesten. Det blir umulig å pålegge et sørge-for- ansvar, hvis du ikke samtidig har kontroll med de viktigste innsatsfaktorene. Ansvar for investeringer er en viktig del av dette. I tillegg gir et samlet ansvar for drift og investeringer insentiver for effektiv drift, da et eventuelt overskudd på driften gir bedre investeringsmuligheter. 

Spekter har derfor advart mot løsninger hvor investering- og driftsansvaret skilles. Det finnes det allerede i dag mekanismer for politisk forankring av de største investeringsbeslutningene. Etter fastlagte faser og en viss tid i planleggingen av større investeringsprosjekter skal de regionale helseforetakene legge frem resultater og vurderinger for Helse- og omsorgsdepartementet, sammen med ekstern kvalitetssikring. For store prosjekter over 500 millioner kroner kan regionale helseforetak søke og ta opp lån i den særskilte statlige låneordningen. Helseforetakenes lånesøknader behandles i forbindelse med de årlige statsbudsjettene.
Spekter er derfor på linje med Sykehusutvalget som vurderer det som viktig for helseforetakene å kunne se drift og investeringer i utstyr, IKT i sammenheng, ved at finansieringsansvaret for sykehusbygg og større investeringer skal ligge til helseforetakene som i dag.


Markedstenkning

Sykehusutvalget er tydelig på at helsetjenesten i Norge generelt er sterkt regulert gjennom lover og forskrifter mv. Andelen offentlige finansierte tjenester er blant de høyeste i verden og den offentlige helsetjenesten har sterk oppslutning i befolkningen. Private leverandører i den offentlige spesialisthelsetjenesten er underlagt offentlig prioritering og er basert på behovsvurderinger i de regionale helseforetakene. Innslaget av private aktører som yter tjenester mot privat betaling, er fremdeles lavt, men det er variasjon mellom medisinske fagområder.


Spekter er enig i denne vurderingen. Det som omtales som «markedstenkning» i utvalgets rapport, er i realiteten oppmerksomhet rundt økonomistyring, og slik oppmerksomhet er viktig. Det understreker også Sykehusutvalget slik:


«Spesialisthelsetjenesten forvalter en betydelig del av fellesskapets ressurser. Det er derfor naturlig at man i styringen av helsetjenesten har stor oppmerksomhet rundt hvordan ressursene forvaltes. Dette blir ofte formulert som å gjøre tingene riktig og å gjøre de riktige tingene. Å gjøre tingene riktig handler om kvalitet i pasientbehandlingen og om effektiv ressursbruk. Å gjøre de riktige tingene handler om å fordele tilgjengelige ressurser mellom alternative tiltak.»


Spekter ser det videre som viktig og verdifullt at utvalget minner om dette i denne sammenhengen.
Vi vil nedenfor kommentere utvalgets forslag om rammefinansiering som hovedmodell.


Rammefinansiering som hovedmodell
Utvalget foreslår en modell hvor dagens ordning med Innsatsstyrt finansiering (ISF) «fra første pasient» blir avviklet og erstattet med rammefinansiering som hovedmodell. For å ivareta et element av risikodeling mellom stat og regionale helseforetak, beholdes et innslag av toppfinansiering for aktivitet utover aktivitetsnivået som er forutsatt finansiert av rammen.


Alle finansieringssystemer vil ha både fortrinn og ulemper. Innslag av innsatsstyrt finansiering kan gi insentiver til økt aktivitet og kostnadseffektivitet, og innebærer en risikodeling mellom staten og de regionale helseforetakene. På den annen side kan ISF kan gi uønskede vridningseffekter. Økt rammefinansiering kan stimulere til bedre prioriteringer og til samhandling, men gir ikke økonomiske insentiver til økt aktivitet og kan innebære en overføring av risiko fra staten til helseforetakene, slik flere regionale helseforetak påpeker i sitt høringssvar.


Sykehusutvalget viser til erfaringene fra Danmark, som i 2019 gikk bort fra aktivitetsbasert finansiering og innførte en ny finansieringsmodell med rammefinansiering. Utvalget mener at deler av en slik finansieringsmodell vil kunne overføres til norske forhold. Spekter mener de relativt ferske erfaringene fra Danmark er viktige å følge videre, og at forslaget om rammefinansiering som hovedmodell bør utredes nærmere.


Ved en eventuell innføring av rammefinansiering som hovedmodell, mener Spekter det er viktig at det gjøres på forutsetninger som fremkommer i høringssvaret fra Helse Sør-Øst, blant annet at det ved en eventuell overgang til rammefinansiering blir enda viktigere at aktivitetsforutsetningene som ligger til grunn for bevilgningene til økt aktivitet er realistiske.


Avslutning
Vi står overfor store demografiske endringer, en rivende medisinsk utvikling, samtidig som befolkningens forventninger til helsetilbudet er stigende. Sykehusene kan ikke regne med å bli skjermet for de økte produktivitetskravene det norske samfunnet står overfor i årene fremover. Presset på tjenesten vil øke. Samtidig vil de økonomiske rammebetingelsene være begrenset.


Vi kan ikke møte utfordringene med økt bemanning og ressursbruk alene. Omstillingstakten må derfor justeres opp, også i helseforetakene. Det er derfor viktig at styringsmodellen understøtter mulighetene for innovasjon og endring.


Spekter mener offentlige, ideelle og kommersielle aktører har ulike styrker og forutsetninger, og at de sammen bidrar til å utfylle hverandre i å skape og utvikle et godt, helhetlig tjenestetilbud for brukere og pasienter innenfor rammen av et offentlig finansiert helsevesen. Når tjenestene skapes og leveres av et slikt mangfold av aktører, blir det samlede resultatet for pasienter, brukere og samfunn større enn summen av hva de tre leverandørkategoriene hver for seg skaper.


Handlingsrom for ledelse, og forankrede og solide medvirkningsprosesser med fagfolk og tillitsvalgte er en forutsetning for omstilling. Hovedavtalen bestemmer at ansatte og tillitsvalgte ikke bare har en rett, men også en plikt til å bidra med sin erfaring og innsikt til å utvikle virksomheten, sikre resultatoppnåelse og bidra til et godt fungerende arbeidsmiljø. Disse prosessene er høyt prioritert hos ledelsen i sykehusene, og det brukes mye tid på forankring og drøfting før beslutninger fattes. Sykehusutvalget har heller ingen kritikk mot medvirkningsprosessene.


For å sikre gjennomføring av politiske beslutninger, er det mer enn noen gang viktig å understreke Helsepersonellkommisjonens klare oppfordring om at det må skapes en bred erkjennelse av utfordringene framover, for at vi skal kunne finne og gjennomføre gode tiltak. I det arbeidet har alle aktører - politikere, tilsyn, forvaltningsorganer, fagforeninger og arbeidsgivere – et særskilt ansvar i å bidra til å dempe forventningene om hva helsetjenesten skal kunne levere. 

I tillegg må vi ha strukturer for styring som bidrar til at politikk kan gjennomføres. Helseforetaksmodellen har vist å være svært effektiv for å oppnå helsepolitiske mål. Spekter støtter derfor at det gjøres noen justeringer for å gi modellen ytterligere legitimitet, slik vi har beskrevet i dette høringssvaret.