Om forslag om forsøksordning med nettlege i allmennlegetjenesten

En bærekraftig helse- og omsorgstjeneste forutsetter at man tør å tenke nytt. Utprøvingen av kommunal nettlegetjeneste er, slik Spekter ser det, et forsøk på å modernisere helse- og omsorgstjenesten med mål om å gi innbyggerne bedre og mer effektive helsetjenester. Spekter er tilhenger av digitaliseringsprosesser som bidrar til mer ressursbesparende og effektive tjenester og støtter departementets forslag om en ny plikt for kommunale fastlegekontorer og næringsdrivende fastleger til å innrette sin praksis slik at innbyggerne tilbys digitale tjenester, herunder konsultasjoner via video, tekst og telefon, for henvendelser som er egnet for slik oppfølgning. jf Høring om forslag til ny forskrift om fastlegeordning i kommunene mv. Spekter mener det bør vurderes om tilsvarende bestemmelse bør gjelde for de kommunale legevaktene, for på den måten å kunne tilby innbyggerne døgnåpne digitale konsultasjoner.

Spekter mener imidlertid at det er uheldig å bygge opp en ressurskrevende tjeneste på siden av dagens fastlegeordning, dvs. nettlegeordningen, og ser med bekymring på om denne ordningen vil bidra til å undergrave fastlegens viktige portvokterrolle.
Spekter vil konsentrere innspillene om tre områder:

1) helsepersonellsituasjonen

2) fastlegens portvokterrolle for å forhindre unødige henvisninger/innleggelser i spesialisthelsetjenesten og for å bidra til riktig prioritering av fellesskapets ressurser

3) nettlegens adgang til å sykmelde

Helsepersonellsituasjonen

Helsepersonell er en knapp ressurs og knappheten på helsepersonell vil etter alle solemerker ikke bli mindre i årene som kommer. Problemstillingen er utredet og drøftet i flere arbeider, jf. NOU 2023: 4 Tid for handling (Helsepersonellkommisjonen), Meld. St. 9 (2023-2024) Nasjonal helse og samhandlingsplan 2024-2027. Vår felles helsetjeneste, Meld. St. 23 (2024-2025) Fornye, forsterke, forbedre og Meld. St. 21 (2024-2025) Helse for alle, for å ha nevnt noen.

I Spekters høringssvar til Helsepersonellkommisjonen skrev vi blant annet at tiltakene må rettes inn for å hindre at gapet vides ut mellom etterspørselen etter helse- og omsorgstjenester, og tjenestenes mulighet til å imøtekomme etterspørselen. Det er rimelig å anta at dersom tilbudet og tilgjengeligheten av offentlige allmennlegetjenester utvides, vil det føre til økt forbruk av allmennlegetjenester, altså at etterspørselen etter legetjenester vil øke.

I Meld. St. 23 (2024-2025) Fornye, forsterke, forbedre pekes det på utfordringer knyttet til knapphet på helsepersonell og til tross for at tilgangen på fastlegetjenester har økt de senere årene, er det ifølge meldingen “fortsatt kapasitetsutfordringer i fastlegeordningen” (s. 15). I høringsnotatet står det at “ordningen skal imøtekomme behovet for at de kommunale allmennlegetjenestene blir mer tilgjengelige og tidsriktige for befolkningen”. Slik Spekter forstår forslaget om nettlegetjenesten, er hensikten blant annet å bedre tilgjengeligheten for brukerne. En sideeffekt er, etter Spekters syn, at ordningen kan føre til økt etterspørsel etter/forbruk av knappe ressurser og at brukernes/pasientenes subjektive behovsvurderinger for en legekonsultasjon blir førende, jf høringsnotatet s. 5: “Innbygger vil på Helsenorge få anledning til å bestille konsultasjon hos nettlegen, dersom time hos fastlegen ikke oppleves tilgjengelig” (vår understreking). I mange tilfeller er det både riktig ressursbruk og faglig forsvarlig for pasienten å vente på time hos fastlegen.

I Meld. St. 23 (2024-2025) Fornye, forsterke, forbedre vises det til at nettlegeordningen i første omgang er under utprøving, og at en evaluering vil kunne gi kunnskap om hvordan forbruket av helsetjenester påvirkes av tilbudet og hvilke problemstillinger som løses gjennom nettlegekonsultasjoner. Det er derfor, etter Spekters syn, svært viktig at ordningen evalueres med henblikk på forbruk.

Fastlegens portvokterrolle

Spekter er bekymret for at en nettlegeordning vil bidra til å undergrave det som er kjernen i fastlegeordningen. I Meld. St. 23 (2024-2025) Fornye, forsterke, forbedre beskrives kjernen i fastlegeordningen på følgende måte: For innbyggerne har ordningen gitt økt trygghet for at én lege har ansvar og oversikt i oppfølgingen, og som portåpner til andre helse- og velferdstjenester og ytelser. Innbyggerne slipper å gjenta sykdomshistorien flere ganger. En velfungerende fastlegeordning kan bidra til at helseutfall og pasientsikkerhet bedres. For helsepersonellet gjør kjennskap til innbyggeren over tid det enklere å bedømme en innbyggers helsetilstand, og det gir gjensidig trygghet i oppfølgingen. For samfunnet gir bedre helseutfall og portvaktrollen sparte kostnader i form av en friskere befolkning og redusert bruk av spesialiserte helsetjenester. Internasjonale erfaringer taler også for at det å møte den samme legen over tid, gir lengre tid mellom konsultasjoner og dermed økt kapasitet (jf. kap. 2.4.2 En god ordning for alle). Videre, i Meld. St. 21 (2024-2025) Helse for alle, står det på side 14: En stabil fastlegetjeneste er viktig for å ivareta portvokterrollen når det gjelder henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

En nettlege vil i utgangspunktet være en lege som ikke kjenner pasienten. Manglende kunnskap om pasienten og pasientens sykdomshistorikk, vil kunne skape usikkerhet hos nettlegen, og terskelen for videre henvisning til spesialisthelsetjenesten vil derfor trolig senkes. Dette vil igjen kunne lede til flere henvisninger enn nødvendig, med dertil økt ressursbruk til å vurdere behovet og rettighetene. I ytterste konsekvens kan dette føre til overbehandling. Spekter viser til følgende fra den nylig fremlagte prioriteringsmeldingen: Regjeringen legger til grunn en satsing på primærhelsetjenesten og portvokterrollen som blant annet fastlegene har, og tiltak mot overbehandling og overdiagnostisering. Prioritering skal bidra til at tjenestene kan dekke grunnleggende behov over tid, og at den offentlige helsetjenesten har bæreevne til å levere nødvendige tjenester av god kvalitet, på tvers av behandlingsnivå og pasientgrupper (jf. Meld. St. 21 (2024-2025) Helse for alle, side 29). Det er også rimelig å anta at nettlegenes manglende kjennskap til pasienten, vil kunne føre til at mange pasienter vil måtte henvises “tilbake” til sin egen fastlege for videre vurderinger og utredninger.

Kapasiteten i fastlegetjenesten må avstemmes med kapasiteten i spesialisthelsetjenesten. Større kapasitet i allmennlegetjenesten vil kunne føre til flere henvisninger til spesialisthelsetjenesten (jf rapport fra ekspertutvalget som skulle gjennomgå allmennlegetjenesten, versjon 9. mai 2023). Antallet henvisninger til spesialisthelsetjenesten vil igjen påvirke ventetidene for videre utredning i sykehusene. I Meld. St. 21 (2024-2025) Helse for alle, står det på side 52: “Det er viktig med godt samarbeid mellom nivåene for å unngå at pasienter feilaktig føres på venteliste, eller at pasienter avvises til tross for at de har behov for spesialisthelsetjenester. Godt samarbeid kan sikre at pasienter får riktig oppfølging til rett tid og på rett nivå, det vil si rett prioritering”. Spekter er bekymret for at nettlegeordningen fører til flere henvisninger, som igjen gir konsekvenser for ventetider, bruken av spesialistkompetanse, overbehandling og riktig prioritering. Hvis det besluttes å sette i gang et forsøk, er det viktig at ev. bredding av ordningen vurderes på bakgrunn av en grundig evaluering.

Adgang til å sykmelde

På politisk nivå og i arbeidslivet må det jobbes for å styrke arbeidslinjen, altså bidra til at flest mulig kan jobbe lengst mulig med riktigst mulig kompetanse. Det er avgjørende for både å kunne sikre økonomisk vekst og verdiskaping, og for å kunne finansiere gode offentlige velferdstjenester fremover. Nesten 1 av 5 står nå utenfor arbeidslivet med en helserelatert trygdeytelse. Sykefraværet i Norge er 86 prosent høyere enn i resten av Norden. Spekter vil derfor advare mot at det innføres løsninger som senker terskelen for sykemeldinger.

Vi legger til grunn at nettlege i allmennlegetjenesten som det klare utgangspunkt, ikke kan sykmelde en pasient, jf. høringsnotatet der det fremgår at “den digitale konsultasjon kan ikke benyttes ved sykemelding, med mindre vilkårene i folketrygdloven § 8-7 fjerde ledd er oppfylt”. Det er etter Spekters syn viktig at adgangen til å få en sykemelding via e-konsultasjon med en kommunal nettlege må være svært begrenset, alternativt at nettlegen ikke gis tilgang til å sykmelde.

Gjennom “Avtale om redusert sykefravær og frafall fra arbeidslivet (IA-avtalen)” samarbeider arbeidslivets parter og myndighetene med forsterket innsats for å redusere sykefraværet, blant annet gjennom bransjetilpassede aktiviteter i regi av bransjeprogrammene. Avtalen inneholder også en rekke tiltak for å styrke fastlegens rolle som portvokter og deres arbeid med å gjøre gode vurderinger av den sykmeldtes muligheter for å være helt eller delvis i jobb. For eksempel er det avtalt tiltak som “Bærekraft på legekontoret og sykemelding” og “Forbedring av digital samhandling mellom aktørene i sykefraværsoppfølgingen”. Slike tiltak, som partene er enige om, vil bli betydelig svekket ved innføring av en nettlegeordning. Selv om adgangen til å sykmelde er regulert, er det sannsynlig at nettlegeordningen vil øke tilgangen til leger som velger å sykmelde. Nettlegeordningen kan derfor få en negativ effekt på sykefraværsarbeidet.

Utgiftene til sykepenger er meget store og økende, noe økte anslag senest i regjeringens forslag til revidert nasjonalbudsjett viser. En ordning med kommunal nettlege må derfor ikke bli en ordning som senker terskelen for å få en sykemelding.