Arbeidsgiverforeningen Spekter organiserer store deler av spesialisthelsetjenesten, det vil si alle offentlige helseforetak og flere private aktører innen sykehusdrift, røntgeninstitutter og medisinske laboratorier, legemiddelforsyning og rehabiliteringsinstitusjoner.

Oppsummerende punkter

  • Helseforetaksmodellen har vist seg å være effektiv og produktiv sett opp mot de vedtatte politiske målene i helse og sykehuspolitikken og som det er bred politisk enighet om.
  • Helse og omsorgstjenestens største utfordring fremover, er de store endringene i befolkningssammensetningen, som både gjør at flere vil trenge helsehjelp samtidig som det blir mangel på arbeidskraft. Disse utviklingstrekkene er helt uavhengig av organisasjonsmodell.
  • Foretaksmodellen gir gode muligheter for politisk styring gjennom mange typer virkemidler. Justeringer av forankringsprosesser og kontrollmekanismer er fullt mulig å gjennomføre innenfor dagens modell.
  • En eventuell endring i hvordan sykehusene er organisert, ved for eksempel omgjøring til statlige forvaltningsorgan eller tilbakeføring av sykehusene til fylkeskommunene, vil medføre omfattende omstillingskostnader, både i form av økonomi, personell og redusert produksjon i omstillingsperioden.

Innledning 

Spekter mener det er viktig å ivareta balansen mellom behovet for politisk styring og virksomhetenes behov for autonomi og rammebetingelser for faglig forsvarlig og effektiv drift. Det er derfor positivt at det med jevne mellomrom foretas en vurdering av styringsmodellen, slik det ble gjort de første årene etter reformen med flere evalueringsrapporter (NIBR og Agenda Muusmann m.v.), og ikke minst gjennom utredningene til Kvinnsland-utvalget (NOU 2016: 25) og Sykehusutvalget (NOU 2023: 8).

Valg av styringsform og organisering av helse- og omsorgstjenester er kun virkemidler for å nå de overordnede helsepolitiske målene. Målene har ligget fast over lengre tid, på tvers av politiske skillelinjer. Det heter i Ot.prp. nr. 66 (2000- 2001) som ligger til grunn for etableringen av helseforetakene at: “Hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted skal gis god tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor. Dette er et bærende element i velferdsstatens universelle velferdsgoder og må være utgangspunktet for utvalgets vurderinger”.

Formålet med helseforetakene er at de skal yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning. Av spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 går det fram at sykehusene særlig skal ivareta pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende.

Etablering av helseforetakene i 2002 – bakgrunn

En viktig årsak til sykehusreformen, var at helsetjenestene leverte for svakt på overordnede helsepolitiske mål, slik som ventetider, korridorpasienter, samhandling med den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tilgang til helsetjenester uavhengig av bosted. Det var en erkjent utfordring at det var en uønsket stor variasjon i tilgangen på spesialisthelsetjenester, og det var også til dels store geografiske variasjoner i hvor lenge man måtte vente på time, diagnostisering og behandling. Før 2002 var sektoren preget av store økonomiske underskudd og for dårlig samordning mellom sykehusene. Disse utfordringene, og flere andre, ønsket Stortinget å utbedre ved å innføre foretaksmodellen.

Helseforetaksreformen var basert på to hovedelementer: 

  • Staten overtok eierskapet til sykehusene og annen spesialisthelsetjeneste. 
  • Virksomhetene ble organisert i foretak. Overordnede helsepolitiske mål og rammer skulle fastsettes av staten. Slik fikk staten et helhetlig ansvar med både myndighetsansvar, finansieringsansvar og eierskap. 

Myndiggjøring av sykehusene stod sentralt i sykehusreformen. Eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold, mens sykehusledelsen skulle gis autoritet til å gjennomføre oppdraget. En av hensiktene med foretaksorganisering var å redusere mulighetene for spillsituasjoner og ansvarsfraskriving og dermed understøtte ledelsesautoritet. I Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) Om lov om helseforetak m.m. heter det blant annet: «I denne modellen er det ingen tvil om at staten har det fulle og hele ansvar, og har tilgang til direkte informasjon og hele bredden av relevante virkemidler. Dette vil i seg selv forebygge uverdige spillsituasjoner om hvem som har ansvaret».

Reformen skulle styrke den nasjonale politiske styringen, samtidig som de enkelte virksomhetene skulle få større ansvar og frihet innenfor de rammene som ble gitt. Denne rolledelingen skulle legge grunnlaget for sterkere politisk styring på områder der viktige samfunnsmessige hensyn skulle ivaretas. Med dette ble rammevilkår for ledelse satt på dagsorden. Politiske myndigheter skulle styre mindre i smått og mer i stort. Ved å skille ut sykehusene fra forvaltningen og gjøre dem til selvstendige foretak, la man til rette for at sykehusene bedre skulle kunne utøve lederskap og ta ansvar. Det ble vist til at reformen var like mye en ansvars- og lederskapsreform som en eierskapsreform.

Den valgte løsningen skulle også bidra til rolleklarhet. Ved den statlige overtakelsen fikk staten rolle som driftsansvarlig, myndighet, eier, finansieringsansvarlig og som tilsynsmyndighet. Når sykehusene og selve driften ble skilt ut fra forvaltningen, ble det større avstand til de andre rollene staten har. 

Ved innføring av regnskapsloven måtte foretakene ta hensyn til kostnadene ved bruk av kapital i planleggingen av virksomheten. Foretakene fikk et samlet ansvar for både investeringer og drift, og med det et overordnet prioriteringsansvar. 

Erfaringer med dagens modell

Det viktigste spørsmålet i vurderingen av helseforetaksmodellen er hvordan styringsmodellen bidrar til best mulig tjenester og resultater innenfor de ressursene som er til disposisjon. Den offentlig organiserte og finansierte helse- og omsorgstjenesten utgjør en sentral del av velferdsstaten. Organiseringen av tjenestene vil blant annet av den grunn alltid være gjenstand for politisk diskusjon uavhengig av hvordan den er organisert. Ingen modell vil være uten utilsiktede virkninger. Det gjelder selvfølgelig også helseforetaksmodellen. Helse- og omsorgstjenesten, herunder spesialisthelsetjenesten, vil i økende grad fremover settes under press på grunn av de demografiske endringene, mangel på arbeidskraft, økende forventninger og knappere økonomiske rammer. Disse grunnleggende utviklingstrekkene vil prege tjenesten sterkt, uavhengig av organisatorisk modell og tilknytningsform. 

Kvinnsland-utvalget, jf. NOU 2016: 25, hadde som mandat å utrede alternative modeller for hvordan staten kan organisere sitt eierskap og innrette styringen av foretak som tilbyr spesialisthelsetjenester. I rapporten viste utvalget blant annet til at kvaliteten på helsetilbudet i Norge generelt er god, og at det har vært en gradvis forbedring av resultater over tid. Blant annet var ventetidene på behandling redusert. 

Problemer med økonomistyring var en viktig bakgrunn for helseforetaksreformen, og utvalget kom til at økonomistyringen hadde blitt bedre etter innføringen av reformen, spesielt etter 2007-2008. Utvalget viste videre til at det hadde vært en reell reduksjon i kostnadsveksten per innbygger innen somatikk, men vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling. Lavere vekst i kostnader enn i bevilgninger og bedre økonomistyring hadde bidratt til vesentlig økning i investeringsnivået sammenlignet med 1990-tallet, i tråd med de politiske målene. 

Utvalget viste ellers til at brukermedvirkningen hadde hatt en positiv utvikling, og at samarbeidet med høyskoler og universiteter var blitt betydelig bedre, med positive virkninger for forskningsaktiviteten og utdanningskapasiteten.

Sykehusutvalget, jf. NOU 2023: 8, gikk gjennom utviklingen etter 2015. Utvalget mente overordnet at tjenestene holdt god kvalitet og at utviklingen de siste fem-ti årene hadde vært positiv. OECD-indikatorene viste at Norge ligger godt an i forhold til andre OECD-land, både på nivå og utvikling over tid. Det er imidlertid fortsatt variasjon både i kvalitet og aktivitet for enkelte behandlingsformer. 

De fleste pasienter har gode erfaringer fra sykehusopphold, og sykehus kommer godt ut på innbyggerundersøkelser. Det er ikke gjennomført endringer i den overordnede sykehusstrukturen de siste ti årene. Utvalget mente det fortsatt er potensial for bedre utnyttelse av kapasitet og kompetanse mellom små og store sykehus gjennom oppgavedeling og nettverk. 

Utvalget viste til at kostnadsveksten har fulgt befolkningsveksten i perioden 2015-2019. Kostnadsveksten etter 2019 må ses i lys av pandemien. 

Pandemien innebar spesielle utfordringer for sykehussektoren, som for andre sektorer. Pandemien ledet blant annet til en betydelig økning i ventetidene, som det nå arbeides aktivt med å redusere. 

Det er en gjentakende diskusjon hvorvidt det bør være et skille mellom finansiering av hhv. drift og investeringer. I den forbindelse vil Spekter påpeke at det nå er et historisk høyt investeringsnivå i sektoren, og det er/har vært omfattende investeringer i alle regioner. 

Helse- og omsorgstjenestene i Norge scorer høyt i brukerundersøkelser og på tillit. Kantars Helsepolitiske barometer 2025, viser at de fleste som har vært i kontakt med helse- og omsorgstjenesten det siste året, enten som pasient eller pårørende, har gode eller svært gode erfaringer. 

Nærmere om helseberedskap og et endret geopolitisk bilde

I Meld. St. 5 (2023–2024) En motstandsdyktig helseberedskap - fra pandemi til krig i Europa, presenteres den politiske og strategiske retningen for norsk helseberedskap. Her understrekes sykehusene sentrale rolle i totalberedskapsarbeidet. Det har vært økende oppmerksomhet om beredskap siden terrorhandlingen på Utøya 22. juli 2011, pandemien og et endret geopolitisk bilde. 

Det er som en følge av dette, viktig også å vurdere erfaringene med helseforetaksmodellen ved slike hendelser, slik som 22. juli-kommisjonen og Koronakommisjonen har gjort. Sykehusutvalget (NOU 2023: 8) skriver at spesialisthelsetjenesten gjennomgående har fått gode evalueringer. Utvalget har merket seg Koronakommisjonens vurdering om at: «Sykehusene på imponerende vis utnyttet eksisterende ressurser, og at personalet og organisasjonene viste en enorm omstillingsevne og innsatsvilje». Dette er også tilbakemeldinger Spekter har fått fra sine egne helseforetaksmedlemmer; foretaksstrukturen bidro på en avgjørende måte i koordineringen av beredskapsarbeidet under pandemien. Spekter mener dette bør tillegges avgjørende betydning ved vurderingen av helseforetaksmodellen. 

Rammer for politisk styring

Spekter mener det er grunn til å konkludere med at spesialisthelsetjenesten har levert gode resultater etter sykehusreformen i 2002. Samtidig oppstår det stadig debatter om helseforetaksmodellen, organisering og mulighetene for politisk styring. Demokratiske prosesser og mulighet for politisk styring er grunnleggende for å sikre modellens demokratiske legitimitet og dermed også oppslutning om en skattefinansiert helsetjeneste.

Sykehusutvalget (NOU 2023: 8) mente det burde være et mål at utrednings- og beslutningsprosesser er så gode, at debatten i kontroversielle saker bygger på en felles forståelse av kunnskapsgrunnlaget, men omhandler ulike hensyn og avveining av disse. Spekter mener dette er en god målsetting. Spekter mener videre at utvalget gjør en viktig påpekning når det skriver: «Dette rokker likevel ikke ved at ansvaret for å avveie hensynene mot hverandre og fatte beslutninger ligger til helseforetakene, de regionale helseforetakene og staten, avhengig av sakens viktighet og karakter». 

Spekter vil her legge til at et slikt hensyn gjelder uansett hvordan spesialisthelsetjenesten er organisert, dvs. at det må være en felles forståelse av hvor beslutninger fattes. Med de utfordringer som velferdsstaten og norsk økonomi står overfor de nærmeste årene, beskrevet i perspektivmeldingene, de senere års statsbudsjetter og ikke minst Helsepersonellkommisjonens rapport, vil de overordnede prioriteringene bli stadig mer krevende. Fremover vil det bli enda mer krevende å forene ulike hensyn, ønsker, behov og krav fra befolkningen og ulike politiske aktører. Uansett om spesialisthelsetjenesten er organisert etter dagens modell eller på annen måte, vil særlig utfordringene med å få tak i nok helsepersonell bli så store at det må forventes at nødvendige prioriteringer og beslutninger generelt blir tøffere og mer upopulære, som også Helsepersonellkommisjonens rapport viser. Dette stiller store krav til styringssystemet.

En grunnleggende avveining ved valg av styringsmodell og tilknytningsform er behovet for politisk styring på den ene siden og virksomhetens behov for forutsigbarhet og autonomi på den annen side. Helsefaglig og medisinsk forsvarlig drift må alltid ligge til grunn. Med løsningen som ble valgt i 2002 med selvstendige foretak kombinert med gode muligheter for politisk styring, ble det lagt vekt på å balansere disse hensynene på en mest mulig hensiktsmessig måte. Styring på nasjonalt nivå skjer gjennom lovgivning, finansiering (nivå på bevilgningen og krav stilt til denne) og eierstyring. Staten styrer videre gjennom planer, jf. blant annet Meld. St. 9 (2023-2027) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027. Vår felles helsetjeneste.

En eventuell overgang til forvaltningsorganisering vil innebære en betydelig sentralisering ved at et større ansvar legges til statsråden i Helse- og omsorgsdepartement. Dette gjelder uavhengig av hvordan organiseringen for øvrig utformes. Forvaltningsorganer er en del av staten som juridisk person, i motsetning til statlige selskaper som er egne rettssubjekt. Statsråden er ansvarlig for alle disposisjoner i forvaltningsorganer, med mindre det er gjort unntak for dette i lov eller forskrift. For forvaltningsorganer har statsråden/departementet adgang til å gripe inn i løpende drift til enhver tid, for å ivareta styringsbehov. For selskaper og foretak må eventuelle inngrep skje ved generalforsamling/foretaksmøte. I forvaltningsorganer er de ansatte omfattet av Statsansatteloven og er altså statlige tjenestemenn, og omfattet av det statlige tariffområdet. 

Et klart flertall i Kvinnsland-utvalget mente det fremdeles bør være selvstendige beslutningsorganer på regionnivået. Utvalget skriver følgende: “Overføring av viktige beslutninger knyttet til inntektsfordeling, investeringer og funksjonsfordeling fra regionalt til nasjonalt nivå innebærer sentralisering av beslutninger og makt, og kan svekke legitimiteten til modellen lokalt”. 

Omstillingskostnader og -behov ved endret organisering

Endret organisering av spesialisthelsetjenesten vil medføre betydelige omstillingskostnader, både direkte og indirekte. Det tar tid før en ny organisasjonsmodell får “satt seg”. Det var også erfaringen fra innføringen av foretaksmodellen i 2002. Avhengig av hvordan en helt ny modell utformes, vil det være flyttekostnader, tap av kompetanse og personell, lavere produktivitet i overgangsfasen, kostnader knyttet til endring/tilpasning av IKT-systemer mv. Ev. endring i regnskapssystemer vil kreve ressurser. Det samme vil ev. endring i personalets status (til statlige tjenestemenn), og alle tariffavtaler/overenskomster vil måtte reforhandles. Etter Spekters syn er det vanskelig å se hvilke utfordringer dagens system innebærer som kan forsvare meget store og usikre endringskostnader.

I helseforetakene er det åpne styremøter, og styrepapirene offentliggjøres normalt en uke før styremøtene. Ved en eventuell omgjøring av sykehusene til forvaltningsorganer vil beslutnings- og budsjetteringsprosessen bli mer lukket og unntatt offentlighet. I helseforetakene er det etablert systemer for medvirkning med ansattes organisasjoner, og samarbeidsstrukturer med ulike aktører, eksempelvis kommuner. Videre er det etablert en rekke møtearenaer og samarbeidsprosjekter mellom foretakene. I en evt. ny modell må det etableres nye organisasjons- og styringsstrukturer. Spesielt viktig vil dette være på beredskapsområdet.

Oppsummering

Spekters vurdering er at dagens modell har levert godt i henhold til målene som er satt, både når det gjelder de overordnede helsepolitiske målene og, mer konkret, når det gjelder innhold og resultater i spesialisthelsetjenesten. Det er innenfor dagens modell et veletablert system for demokratisk påvirkning gjennom en rekke kanaler. Blant annet utvikler de regionale helseforetakene og helseforetakene hvert fjerde år langsiktige utviklingsplaner. Brede høringsrunder med berørte kommuner og interesser, inngår som en del av planprosessen. 

Videre er det gode muligheter for politisk styring gjennom mange typer virkemidler, der de viktigste er lovgivning, finansiering og eierstyring. Det legges også regelmessig fram planer for Stortinget. 

Samarbeidsavtalene og helsefelleskapene er eksempler på virkemidler som gir et godt grunnlag for lokal forankring og samarbeid. Med de utfordringene vi står overfor er det grunn til å utvide og videreutvikle samarbeidet lokalt. Det vil alltid være muligheter til å forbedre styring og samarbeidsrelasjoner. 

Spekter mener imidlertid at foretaksmodellen bør videreføres, og at vi nå ikke trenger nye store utredninger. Det er kun to år siden Sykehusutvalget leverte sin rapport, omtrent samtidig som rapporten til Helsepersonellkommisjonen ble lagt fram. Det er tegnet et utfordringsbilde som det oppfattes å være bred enighet om, der utfordringer på bemanningssiden står sentralt.